Aanmeldformulier

Met dit formulier kun je een verzoek doen voor Bewindvoering, Budgetbeheer of Beheer Vaste Lasten. Dat kan voor jezelf of voor iemand anders zijn. We nemen dan contact met je op om een afspraak in te plannen voor een kennismakingsgesprek. Dit gesprek is gratis. Daarna kun je beslissen of je gebruik wil maken van onze hulp.

Aanmelding voor*

Gegevens van degene voor wie de aanmelding is bedoeld

Woonsituatie*

Burgerlijke staat*

Zijn er minderjarige kinderen?*

Gegevens van de betrokken zorgorganisatie

Is er een zorgindicatie?*

Gegevens van degene die momenteel de financiën beheert

Relatie*

Overige informatie

Bron van inkomsten? (meerdere keuzes mogelijk)

Zijn er schulden?*

Contactpersoon voor deze aanmelding

*) Invullen is noodzakelijk voor een goede aanvraag.